一、問(wèn)：什么是門(mén)診共濟(jì)？

答：職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制改革，是國(guó)家深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措， 通過(guò)建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度， 改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶， 推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由 個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式， 逐步減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 實(shí)現(xiàn)醫(yī) 保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。

二、問(wèn)：制定文件的政策依據(jù)是什么？

答： 1. 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的 指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào))；

2.《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī) 制的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政辦發(fā)〔2022〕12 號(hào))；

3.《湘潭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》(潭政辦發(fā)〔2022〕 36 號(hào))。

三、問(wèn)：適用人群有哪些？

答：適用于湘潭市職工醫(yī)保參保人員。

四、問(wèn)：職工普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)怎么樣？

答： 每年 1 月 1 日至 12 月 31 日為一個(gè)自然年度。一個(gè)自然年度內(nèi)參保人員 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用， 起付線累計(jì)不超過(guò) 300 元，在職職工和退 休人員最高支付限額分別為 1500 元、 2000 元。最高支付范圍內(nèi)， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 政策范圍內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一) 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)， 按 70%比例支 付；

(二)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，按 60%比例支付；

(三)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，按 60%比例支付。

報(bào)銷(xiāo)金額= (報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用 -起付標(biāo)準(zhǔn))×報(bào)銷(xiāo)比例。

五、問(wèn)：職工普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用怎么結(jié)算？

答：參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi) 用， 只需支付個(gè)人自負(fù)部分。應(yīng)由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的部分， 由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或未在 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用， 不納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷(xiāo)范圍， 其 門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人自付。

六、問(wèn)：住院期間，能否享受普通門(mén)診待遇？

答：參保人員住院期間不享受職工普通門(mén)診統(tǒng)籌。

七、問(wèn)：急診費(fèi)用怎么報(bào)銷(xiāo)？

答：急診搶救在 72 小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用 合并計(jì)算； 急診搶救死亡的， 參照住院政策報(bào)銷(xiāo)； 其他急診費(fèi)用按普通門(mén)診統(tǒng)籌 標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

八、問(wèn)：個(gè)人賬戶計(jì)入方式改革后有什么變化？

答： 改革后在職職工個(gè)人賬戶保留個(gè)人繳納部分， 單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金； 退休人員按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 75 元/月定額劃入， 劃入依據(jù) 為 2021 年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的 2%，今后如省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，我市將同步調(diào)整。

以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個(gè)人賬戶方式參保繳費(fèi)的在職職工和退休人員不計(jì)入個(gè)人 賬戶。

九、個(gè)人賬戶使用范圍有什么變化？

答：個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大了，具體可用于支付下列費(fèi)用：

(一) 參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè) 人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用， 以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的 由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

(二) 參保人員本人及其配偶、父母、子女， 購(gòu)買(mǎi)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 的費(fèi)用；

(三)參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人費(fèi)用；

(四) 參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳 費(fèi)費(fèi)用；

(五)其他符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī) 療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

十、門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施？

答： 2022 年 10 月 1 日起施行， 10 月 1 日至 12 月 31 日為政策過(guò)渡期， 過(guò)渡 期內(nèi)個(gè)人賬戶計(jì)入方式不變。 2023 年 1 月 1 日起，個(gè)人賬戶按新方式計(jì)入。