2021 年 8 月 26 日，湖南省醫(yī)療保障局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會、 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局印發(fā)了《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施 辦法》 (湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41 號，以下簡稱《實施辦法》)?！秾嵤┺k法》將從 2022 年 1 月 1 日起執(zhí)行。現(xiàn)解讀如下：
一、出臺背景
城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸， 是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。自 2016 年我省全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險以來，大病保險制度總體平穩(wěn)運行， 在 防止參保群眾因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮了重要作用。為進一步健全完善、統(tǒng) 一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民大病保險制度， 提高大病保險保障能力， 規(guī)范大病保險管理 服務， 省醫(yī)療保障局在對大病保險制度運行情況進行專題調(diào)研評估的基礎(chǔ)上， 根 據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》 (國辦發(fā)〔2015〕57 號)精神，并結(jié)合當前工作實際，會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南銀保監(jiān)局 制定了《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》。
二、主要內(nèi)容
《實施辦法》共分為五個部分。
(一)確定基本原則。大病保險堅持以人為本、保障大病， 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián) 動，政府主導、專業(yè)承辦的原則。
(二)健全籌資機制。包括大病保險的籌資標準、資金來源、統(tǒng)籌層次等 3 個方面內(nèi)容。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的 10% 之內(nèi)； 大病保險資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥； 大病保險嚴格實行市 級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。
(三)明確保障水平。包括保障范圍、支付范圍、起付標準、支付比例、補償 限額等 5 個方面內(nèi)容。大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保 人員 (含因特殊情形中途參保人員)。大病保險支付范圍為： 參保人員住院總醫(yī)療 費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保 政策報銷后的自付費用。大病保險起付按各市州上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定，以后逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右確 定， 對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低 50%。對參保人員一 個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后， 分四段累計補償： 0 至 3 萬元(含)部分報銷 60%，3 萬元以上至 8 萬元(含)部分 報銷 65%，8 萬元以上至 15 萬元(含)部分報銷 75%，15 萬元以上部分報銷 85%。 特困人員、低保對象、返貧致貧人口， 在扣除大病保險起付線以后， 各段報銷比 例分別提高 5 個百分點。大病保險年度補償限額統(tǒng)一為 40 萬元，對特困人員、 低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
(四)規(guī)范管理服務。包括招標承辦方式、規(guī)范服務協(xié)議、加強資金管理、建 立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制、提升服務能力和水平等 5 個方面內(nèi)容。一是招標承辦方式。 省醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門制定招標文件， 并通過政府招標采購的方式， 從符合 銀行保險監(jiān)管部門基本準入條件且自愿參加投標的商業(yè)保險機構(gòu)中， 確定不超過
7 家承辦全省大病保險的入圍商業(yè)保險機構(gòu)， 簽訂承辦服務的框架性協(xié)議， 合同 期限為 3 年。各市州根據(jù)本地實際從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構(gòu)中選定不 超過 4 家承辦本地區(qū)大病保險。二是規(guī)范服務協(xié)議。研究制定全省統(tǒng)一的合同范 本。各市州醫(yī)療保障部門與具體承辦的大病保險承辦機構(gòu)簽署保險服務協(xié)議， 明 確雙方責任、權(quán)利和義務， 協(xié)議一年一簽。三是加強資金管理。大病保險承辦機 構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。 要加強專業(yè)隊伍建設(shè)， 與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作， 建立大病保險聯(lián)合辦公機 制。四是建立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。遵循收支平衡、保本微利的原則， 合理控制大 病保險承辦機構(gòu)盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支， 基準費用 按當年大病保險籌集資金總額的 3%計??；建立管理控費激勵機制，大病保險費 結(jié)算后(包括扣除承辦費用后)有結(jié)余的， 可根據(jù)年度考核等次， 分檔提高當年承 辦費標準， 最高不超過大病保險籌集資金總額的 5%。五是提升服務能力和水平。 完善大病保險信息管理系統(tǒng)， 做好與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接， 穩(wěn)步推行全省 范圍內(nèi)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機構(gòu)同步“一站式”即時結(jié)算。 要強化服務意識， 優(yōu)化服務流程， 為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險 經(jīng)辦服務。
(五)加強監(jiān)督管理。包括加強大病保險運行監(jiān)管、健全第三方評估機制、加 強運行統(tǒng)計分析、主動接受社會監(jiān)督 4 個方面內(nèi)容。
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